鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村（社區(qū)）
姓名 | 性別 | 年齡 | 聯(lián)系電話 | ||||||||||||||||||
殘疾證號碼 | 殘疾類別 和等級 | 是否多重殘疾 | 是□ 否□ | ||||||||||||||||||
戶口性質(zhì) | 農(nóng)村□ 城鎮(zhèn)□ | 救助證號碼 | 是否為低保標(biāo)準(zhǔn)100―150%戶 | 是□ 否□ | |||||||||||||||||
家庭地址 | 家庭人均收入 | ||||||||||||||||||||
家庭其他成員狀況 | 姓名 | 與申請人關(guān)系 | 年齡 | 工作單位 | |||||||||||||||||
申請人（監(jiān)護(hù)人）簽字蓋章 ： 申請日期： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
村（社區(qū)）委員會意見： 經(jīng)公示并審核，情況屬實(shí)。 審核人（蓋章） 年 月 日 | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)意見： 審核人簽字（蓋章）： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
縣殘聯(lián)意見： （蓋章） 年 月 日 | 縣民政局意見： 同意享受基本生活保障補(bǔ)助金 元。 審核人（蓋章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
注：本表一式2份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣殘聯(lián)各一份。
